Fóris Nóra, Kopp Mária

    A pánik szindróma kognitív-viselkedésterápiája

    Megjelent: Psychiatria Hungarica 12,3,387-395,1997.

    A DSM-IV úgy definiálja a pánik zavart, mint hirtelen kialakuló, erôs aggodalommal, vagy a küszöbön álló katasztrófa érzéssel járó állapotot, melyben az alább felsorolt tünetek közül legalább négy jelen van: légszomj, vagy fojtogató érzés; szédülés; bizonytalanságérzés; palpitáció; vagy heves szívverés; remegés; izzadás; fulladás érzés; hányinger, vagy hasi diszkomfort; elidegenedettség érzés; zsibbadás; meleg, hideg hullámok; mellkasi fájdalom, vagy nyomás; halálfélelem; megôrüléstôl, vagy kontrollvesztéstôl való félelem, a háttérben azonban organikus ok nem állapítható meg.Az esetek nagy részében a pánik zavar különbözô elkerülô-viselkedésekkel társul, melyek enyhébb, vagy súlyosabb agorafóbiához vezethetnek (a részletes és pontos definíciókat lásd: DSM-IV 1995).

    A pánik szindrómát korábban a neurózis fogalomba olvadó tünetegyüttesnek tartották, és csak a DSM-III-ban (1980) jelent meg, mint különálló kórkép. Ez egyúttal azt is jelentette, hogy nagy energiával indultak meg a létrejöttét magyarázó és a kezelésére irányuló elsôsorban farmako-, másodsorban pszichoterápiás erôfeszítések. Klein (Klein,Gorman,1987) modellje már mintegy hidat képezett a pszichoanalitikus hagyomány és a biológia modell között azzal, hogy a fokozott szeparációs érzékenységet, az irreális alarmreakciót a pánikbetegek központi jellemzôjeként írta le.

    A pszichobiológiai elméletek a pánik zavar hátterében genetikus prediszpozícióval együttjáró biokémiai abnormalitások meglétét feltételezik (Sheehan 1982), egyre nagyobb szerephez jutnak azonban az empirikus kutatások által is hitelesített pszichológiai - elsôsorban kognitív - magyarázatok, ill. az azokra épülô terápiás megközelítések (Beck, Emery, Greenberg 1985, Barlow 1988, Clark 1986). Ezek a modellek is jelentôsnek tartják azonban a pszichofiziológiai sérülékenységet a pánikrohamok pathogenezisében. Igy Clark és mtsai (1985) és Salkovskis és mtsai (1986) elsô, a pánikroham kognitív viselkedésterápiájával kapcsolatos közlése a pCO2 szabályozási zavarnak és az ezzel kapcsolatos légzési kontrollnak központi jelentôségét hangsúlyozták. Ugyanakkor a pánikroham kialakulásának kognitív viselkedésterápiás szemlélete a pszichológiai tényezôt tekinti elsôdlegesnek, amennyiben a fiziológiás testi tünetek katasztrófa elôjeleként való értékelése váltja ki azt az önrontó kört, amely a testi tünetek kialakulásában alapvetô (Raskin és mtsi. 1982, Clark és Salkovskis 1988, Kopp és mtsai,1986). Emellett egyre többen emelik ki a pánik szindróma sikeres kezelésében szerepet játszó egyik döntô pszichológiai szempontot, a tünetek feletti kontroll megszerzésének képességét (Borden és mtsi. 1991).

    A terápiás hatásvizsgálatok is alátámasztják a kognitív-viselkedésterápiás pszichoterápiás kezelés jelentôségét, sok esetben más pszichoterápiás kezelési formákkal, illetve a farmakológiai kezeléssel szembeni elônyeit (Beck és mtsi. 1992., Margraf és Schneider 1991, Clark, Salkovskis, Hackman, Middleton, Anastadiades, Gelder 1994).

     A pánik szindróma kognitív modellje

    Az elmélet kidolgozói D.Clark és P.Salkovskis (1986), mely szerint az ismétlôdô pánikrohamokat átélô személyek hajlamosak arra, hogy testi érzéseiket hibásan félreértelmezzék, súlyos fizikai vagy mentális katasztrófa elôidézôit lássák bennük.

    A kognitív elméletet azok a klinikai kutatások támasztották alá, melyek azt bizonyították, hogy 1/ a pánik zavarban szenvedô páciensek hajlmosabbak testi érzéseik félreértelmezésére, mint más szorongásos zavarokkal kúzdôk, vagy kontroll személyek (Clark és mtsi. 1988, Foa 1988, Chambless és mtsi. 1984), 2/ pánikbetegeknél a negatív magyarázatok pánik rosszullétet provokálnak (Foa 1988), 3/ a laboratóriumban CO2-al, vagy laktát infuzió által indukált pánikroham esetén a kognitív terápiás beavatkozások sikerrel szüntették meg a pánikrosszullétet (Sanderson és mtsi. 1990., Clark és mtsi 1991).

    A félreértelmezett érzések legtöbbször a szorongás, stressz által létrejövô vegetatív élmények (palpitáció, heves szívdobogás, légszomj, szédülés stb.) amelyek a gondolkodásban súlyos következmények megfogalmazását eredményezik (pl. kisebb légszomját a páciens úgy értelmezi, hogy le fog állni a légzése, meghal, a heves szívdobogást a közelgô infarktus jelének véli, szédülését úgy minôsíti, mint az azonnali kontroll vesztés, vagy a megôrülés nyilvánvaló jeleit. Pánikot provokálhatnak gondolatok ("most jól vagyok, de mi lenne, ha mégis rosszul lennék", vagy fantáziák, képzeleti képek (ismerôs rosszullétének, orvosi beavatkozás, baleset, temetés stb. képzeleti felidézése).

    Azokat az eseteket, melyekben a rosszullét látszólag kiváltó ok nélkül jelentkezik, a modell valamilyen más vegetatív következményekkel járó érzelmi állapot (pl. izgalom, düh, undor), vagy egyszerû, de szintén fiziológiai változásokat okozó események (pl. ülésbôl való hirtelen felálláskor keletkezô szédülés, étkezés kihagyása miatti vércukorszint csökkenés, menstruáció elôtti hormonális változások, túlzott kávé fogyasztás stb.) hatására létrejövô élmények félreértelmezésével magyarázza.

    A pánikrohamot kiváltó ok tehát egy olyan belsô vagy külsô inger, melyet a személy veszélyesnek minôsít, ami azután vészreakciót indít el. A vészreakció annak az ôsi válasznak felel meg, amikor a szervezet a megkûzdés, vagy menekülés érdekében fokozza aktivitását,fokozódik a légzés, az oxigénfelvétel, emelkedik a vérnyomás, szívritmus, izomfeszültség, a vér adrenalinszintje, felszabadulnak a zsírsavak abból a célból, hogy felhasználódhassanak a fokozott izomaktivitásra. Mivel azonban a pánik rosszullét legtöbbször aktivitást nem igénylô mentális folymatok (a metrón utazva arra gondol a páciens, hogy kevés a levegô és megfulladhat), vagy az aktív cselekvést kizáró környezeti kihívások, vagy helyzetek (sorban kellene állnia) hatására alakul ki, ellentmondás jön létre a kardiovaszkuláris és légzési valamint az anyagcsere aktivitás lehetôségei között (Langer,1986, Kopp és mtsai, 1996). Ennek eredményeként a hiperventiláció következtében a szervezetben szöveti alkalózissal, hipokapniával járó CO2 veszteség jöhet létre, ehhez azonban a pánikbetegekre jellemzô biológiai sérülékenység szükséges, amelyre a pCO2 szabályozás zavara, alacsonyabb nyugalmi CO2 parciális nyomás jellemzô. (Grossman, 1983, Gorman és mtsai, 1988) Egyre több adat támasztja alá, hogy a szorongásos vegetatív és szomatikus tünetek "végsô közös útja" a szisztémás alkalózis, lúgossá váló pH a vérben (Ley 1987), annak tipikus tüneteivel (fokozott szívverés, verejtékezés, zsibbadás, légszomj, mellkasi fájdalom, szájszárazság, bizonytalanságérzés, stb.), amely létrejöhet hiperventilláció hatására, ha a pH szabályozás nem megfelelô, azonban más mechanizmusok útján is. Legújabb vizsgálatainkban az általunk kezelt pánikbetegek között clusteranalizis segítségével a betegek többségének vezetô tünete a fulladás, légszomj volt, azonban egy jelenôs alcsoportban a légzéssel kapcsolatos panaszok nem voltak jelentôsek, azonban ôket igen nagyfokú verejtékezés jellemezte.(Janszky és mtsai, közlésre elfogadva) Mivel a szorongással járó verejték igen savas vegyhatású, a verejtékezés a hiperventillációhoz hasonlóan szerepet játszhat az alkalózis kialakulásában. Olyan cluster nem volt található a pánikbetegek között, akiket sem légzési, sem verejtékezéssel kapcsolatos tünetek nem jellemeznek.

    Mivel a pánikroham esetében maguk a szorongás testi tünetei váltanak ki vészreakciót, amely a vegetatív tünetek további fokozódásához vezet, így ördögi kör jön létre. A kognitív viselkedésterápiás kezelésben elsôsorban a testi tünetek irreális katasztrófa minôsítését, mint kognitív zavart kell korrigálni, azonban az élettani szabályozási zavar viselkedésterápiás kezelése is fontos szerepet kap. (Kopp, 1989)

     A pánik szindróma kognitív-viselkedésterápiája

    Számos kognitív - viselkedésterápiás protokollt dolgoztak ki a modell alapján, melyekben a kognitív és a viselkedésterápiás elemek hangsúlya különbözô (Beck és mtsi. 1985, Barlow és Cerny 1988, Clark és Salkovskis 1986, Kopp és mtsi. 1986). Mindegyikben közös azonban az, hogy rövid terápiás módszer, fô céljuk a szorongás csökkentése a veszélyekkel kapcsolatos gondolatok és az azokhoz kapcsolódó viselkedésformák módosítása ill.. kontrollja által.Cikkünkben a SOTE Pszichiátriai Klinikáján az Oxfordi Egyetem Pszichiátriai klinika vezetô munkatársaival (Salkovskis és mtsai,1986, Clark, 1986, Salkovskis, Clark,1991) együttmûködésben 1986-ban bevezetett terápiás megközelítést ismertetjük.(Kopp és mtsai, 1986, Kopp és mtsai, 1987,Kopp,Fóris,1993)

     A terápia idôtartama és felépítése

    A kezelés idôhatáros. Elsô része általában 10-12 ülés, mely az explorációból és a tünetek feletti kontroll kialakításából áll, majd pedig szükség esetén a második részben kerül sor az elkerülô-viselkedés lekûzdését célzó un. "expozíciós" módszerek alkalmazására, a páciens igényeinek megfelelô, de behatárolt idôtartamban. Ez a terápiás forma a páciens aktív együttmûködésére épül, ezért nagy hangsúlyt kapnak az ülések között végezendô házi feladatok.

     A pánik szindróma jellegének és körülményeinek tisztázása, az elsô interjú

    A terápia orvosi indikációra, más hasonló tünetekkel járó betegségek eshetôségének kizárása után, részletes interjúval kezdôdik. Ennek ki kell terjednie a tünetek pontos számbavételére, a pánikrohamok gyakoriságának, a betegség kezdetével kapcsolatos körülmények tisztázására (betegségek, gyógyszerszedés, stressz, interperszonális konfliktusok, alkoholfogyasztás, sportolás abbahagyása, kulcsélmények:, mint halálesetek, balesetek stb.) feltárására. Fontos, hogy már a terápiának ebben a szakaszában is megpróbáljuk tisztázni azokat a speciális gondolatokat és jelentéseket, melyeket a beteg a rosszullétei alatt átélt eseményekhez kapcsol.

    Tisztáznunk kell az elkerülô-viselkedések meglétét és természetét (milyen helyzeteket kerül el szorongás esetén, van-e esetleg olyan szokása, vagy tevékenysége, melyet a szorongás miatt abbahagyott, milyen eszközökkel próbálja kivédeni a rosszulléteket stb.).

    Meg kell tudnunk, hogy milyen tényezôk befolyásolják a pánik rohamok jelentkezését (pl. menstruáció elôtti idôszak, fronthatások, kávé fogyasztási és étkezési szokások), meg kell ismernünk a hozzátartozók, barátok viszonyulását a páciens problémáihoz (mit gondolnak a rosszullétekrôl, mit szoktak tenni, mondani, ha a páciens szorong stb.).

    Nagyon informatív lehet - ha erre van mód - a különbözô vegetatív paramétereket mérô eszközök, úgy mint légzés gyakoriság, pulzusszám, vérnyomás, transzkután CO2 nyomás mérô berendezés használata, melyek a páciens vegetatív diszpozíciójáról (pl. szimpatikus túlsúlyra utaló megemelkedett szívfrekvenciáról, vagy vérnyomásról, az átlagosnál magasabb alaplégzés ritmusról), tájékoztathatnak.

    Pánik napló vezettetésével további információkat szerezhetünk a rosszullétek napszaki megjelenéseirôl, a kiváltó eseményekrôl, a rosszullétek gyakoriságról, erôsségérôl, stb.

     A pánik rosszulléthez kapcsolódó negatív gondolatok azonosítása

    A negatív gondolatok azonosítása nem könnyû feladat, melynek több oka is van. Elôször is az ilyen típusú gondolatok annyira automatikusak és megszokottak, hogy a páciens teljesen hihetônek és természetesnek veszi ôket, és nehezen irányítja rájuk a figyelmét. Emellett a szorongást gyakran kisérik mentális képek, melyek legtöbbször olyan gyorsan jelennek meg és tûnnek el, vagy éppen olyan gyorsan változnak, hogy nagyon nehéz tudatosítani ôket, vagy akár emlékezni rájuk. Ráadásul a legtöbb szorongó páciens egy jól mûködô védekezô stratégiaként még a gondolatát is elkerüli a rosszulléteinek, nehogy a puszta gondot provokálja tüneteiket.

    A rosszullétekkel kapcsolatos gondolatokhoz egy nemrégiben lezajlott rosszullét alapos leiratásával tudunk leginkább hozzáférni, és kérdésekkel tudunk segíteni a páciensnek abban, hogy minden a terápia szempontjából fontos részletre is kitérjen (hol volt éppen, mit csinált, milyen testi tüneteket észlelet, milyen gondolatok suhantak át a fején, amikor szorongani kezdett, milyen képzeleti képek jelentek meg a fejében, hogyan reagált ezekre a gondolatokra és képekre, stb.).

    Listát készíttethetünk a pácienssel a tünetekrôl és az azokhoz kapcsolódó gondolatokról ill. meggyôzôdésekrôl:

•     Heves szívdobogás, palpitáció
•     Valami nagy baj lehet a szivemmel, lehet hogy szívrohamom van
•     Légszomj
•     Megáll a légzésem, meg fogok fulladni
•     Szédülés
•     El fogok ájulni, elvesztem az eszméletemet
•     Furcsa gondolatok
•     Meg fogok ôrülni

     Elôfordul, hogy a pácienseknek nehézségeik vannak a negatív gondolatok felidézésekor. Ilyen esetekben azzal is próbálkozhatunk, hogy a pácienssel egy kellemesen ellazult helyzetben, csukott szemmel elképzeltetjük egy nemrégiben lezajlott rosszullétét, és ezt a képzeleti munkát használjuk a negatív gondolatok felidézésére. Interperszonális problémák fennállásakor szerepjátékot is alkalmazhatunk, (pl. egy veszekedés felidézésére), és annak nyomán keressük vissza a rosszullétet kiváltó gondolatokat, vagy képeket.

    A vegetatív paraméterek mérése lehetôséget ad a beteg által szóbahozott konfliktuózus témák és a vegetatív reakciók közötti kapcsolatok felismerésére és visszajelzésére (pl.: hirtelen légzésszám emelkedés, ill. CO2 szint csökkenés kellemetlen élmények felidézésénél, stb.), amivel hatékonyan demonstrálhatjuk a gondolatok, érzelmek és a testi válaszok kapcsolatát.

    A beszélgetés során a terapeutának a páciens hangulatváltozásait is érdemes nyomon követnie, mivel ez is sokat elárulhat a beszélgetés témája és a tünetek közötti összefüggésekrôl. Miután a terapeutának és a páciensnek sikerült egyetértésre jutni abban, hogy a tünetek és a negatív gondolatok között feltehetôen kapcsolat van, a terápia menetének ismertetésével megkezdôdhet a terápiás munka. Felvilágosítást adunk a terápia kereteirôl, a várhatóan alkalmazott diagnosztikus és terápiás módszerekrôl, az együttmûködésre vonatkozó elvárásainkról, a terápia várható kimenetelérôl.

     Terápiás technikák

   Információ a szorongásról

    A terápia legfôbb célja annak elôsegítése, hogy a páciens arra a belátásra jusson, hogy az általa veszélyesnek, katasztrofálisnak vélt testi tünetek valójában a szervezet veszélyre adott vegetatív válaszainak eredménye, és nem azok a súlyos betegségek, vagy állapotok, melyeknek a tüneteket tulajdonítja. Tudnia kell, hogy a tünetek feletti kontroll megtanulható, ehhez aktív együttmûködésére, kitartó gyakorlásra van szükség.

    Nagyon fontos, hogy a kezelés elején felvilágosítást adjunk a páciens számára a szorongás természetérôl, a lehetséges tünetekrôl, a szorongás funkciójáról, annak evolúciós eredetérôl, és azokról a fiziológiai folyamatokról, melyeket a szorongás beindít. Elmagyarázzuk a szorongás kognítív modelljét úgy, hogy a páciens által adott információkat használjuk példaként. Vissza kell kérdeznünk, hogy a páciens érti-e, ill. egyetért-e a hallottakkal, meg kell tudnunk ellenérveit, amelyek további lehetôséget adnak számunkra, hogy még világosabbá tegyük magyarázatunkat. Nem várhatjuk azonban, hogy a páciens ezek alapján teljes belátásra jusson rosszullétei eredetére vonatkozóan, hiszen a korábbi negatív orvosi vizsgálati eredmények is legtöbbször csak átmeneti megkönnyebbülést eredményeznek, és a tünetek legenyhébb jelentkezésekor hamar viszatérnek a kételyek, a katasztrófa gondolatok, a szorongás. További módszerekre van tehát szükségünk ahhoz, hogy a páciens belássa, hogy meggyôzôdései tévesek.

     A "viselkedési próbák"

    "Viselkedési próbán" olyan módszereket értünk, melyek valamilyen konkrét tapasztalathoz segítik a pácienset, és ezen keresztül van esélye hibás gondolatai korrekciójára.

    Noha a páciens tüneteinek és téves magyarázatainak ismeretében számos ilyen jellegû kisérletet tervezhetünk, a pánik szindróma kezelésében az egyik leginkább használt eljárás, ill. a katasztrófa gondolatokat cáfoló alternatív magyarázat az un. hiperventilációs próba.

    Ahogy korábban szó volt már róla, a szorongás vegetatív és szomatikus tüneteinek kialakulásában döntô jelentôsége van a hiperventilációnak, ill. az annak nyomán kialakuló szisztémás alkalózisnak (Clark és Salkovskis 1986). Ezt könnyen bizonyíthatjuk pácienseinknél egy un. hiperventilációs próba segítségével.

    A módszer lényege, hogy felkészítjük a beteget arra, hogy egy légzéssel kapcsolatos diagnosztikus módszert fogunk alkalmazni, nem hívjuk fel azonban figyelmét a várható tünetekre, megnyugtatjuk, hogy a teszt végén fogjuk az élményeit megbeszélni, ill. felmerülô kérdéseire válaszolni. Ezután megkérjük, hogy lélegezzen gyorsan és mélyen körülbelül két percen keresztül, úgy hogy tüdejét teljesen töltse meg, ill. ürítse ki.

    A betegek 60-70 %-ánál számíthatunk arra, hogy a hiperventiláció során átélt élmények, ha gyengébb formában is, de emlékeztetnek a pánik roham alatt átélt érzésekhez. Szerencsésebb helyzetben vagyunk, ha légzésmérô, vagy a bôr CO2 mértékének kibocsájtását mérô mûszer is áll rendelkezésünkre, mert az ezekkel mért értékek is segítségünkre lehetnek a hiperventilációs elmélet igazolására.

    A legtöbb esetben a betegek rákérdezés nélkül, spontán számolnak be a pánik roham tünetei és a hiperventilációs próba közötti hasonlóságokra, más esetekben az azt követô feltárás során jutnak erre a felismerésre. Az élmények megbeszélése során alkalmunk van a páciens saját tapasztalataira építve ismertetni a pánik roham kialakulásáért felelôs történéseket, ami így sokkal hitelesebb és elfogadhatóbb lesz a páciens számára.

    Részletesen kitérünk a légzés, vagyis a hiperventiláció pánik rohamban játszott jelentôségének elmagyarázására, és arra, hogy milyen légzéstechnikával tudunk úrrá lenni a túllélegzés által létrejött tüneteken.

    A késôbbiekben, amikor a páciens már elsajátította a pánik rosszullétek lekûzdésére alkalmas eljárásokat, a hiperventilációt arra is használhatjuk, hogy frissen szerzett kontroll készségeit a beteg a terapeuta biztonságot nyújtó jelenlétében gyakorolhassa.

    A hiperventiláció mellett más alternatív magyarázatként, esetleg ezek közül néhány más "viselkedési" próba alapjaként szolgálhatnak azoknak a fiziológiai állapotoknak a feltárása, melyek közül néhány szintén kapcsolatba hozható a pánikroham kialakulásáért felelôs folyamatokkal. Ilyenek pl. a menstruáció elôtti hormonális változások, a másnaposság, az étkezések kihagyása következtében fellépô hypoglikémia, a túlzott koffeinfogyasztás, stb. (Pl, ha arra gyanakszunk, hogy a túlzott kávéfogyasztás is szerepet játszik a páciens tüneteinek létrejöttében, javasolhatjuk, hogy kisérletezzen a kávéfogyasztás alkalmi emelésével, hogy megfigyelhesse ennek állapotára gyakorolt hatását, stb.).

     A relaxáció és a légzéskontroll elsajátítása

    A szorongásos és a vegetatív tünetek kontrolljának egyik fontos módszere a relaxáció, ezért már a terápia korai szakaszában elkezdjük az egyik lazítási forma, a progresszív relaxáció tanítását. Ennél a technikánál az ellazult állapotot a fôbb izomcsoportok megfeszítésével és a feszítés kiengedésével érjük el. Más relaxációs technikákhoz képest ennek a módszernek van néhány elônye, többek között; lehetôséget ad arra, hogy a páciens könnyebben éljen át lazulás élményt (a feszítés kiengedése mindenképpen hoz ilyen tapasztalatot, még azoknál is, akik nehezen képesek elengedni magukat), és így a páciensek nagyobb hányada tudja elsajátítani; a gyakorlóban tudatosul, hogy mely izomcsoportjait feszíti feleslegesen napi tevékenységei, vagy éppen szorongása során; a módszer nem csak nyugodt körülmények között alkalmazható (hanem például, közlekedés, értekezlet közben stb.).

    A relaxációba ágyazva egy olyan lassított légzés ritmust is tanítunk a pácienseknek, mellyel a hiperventiláció okozta tünetek kivédhetôk. Ez átlagosan egy 3 mp-es belégzésbôl és 5 mp-es kilégzésbôl áll, mely alkalmas parasympatikus irányú átállás kialakítására és így lehetôvé válik a sympatikus túlsúlyból eredô tünetek kontrollja. (Ez a ritmus a gyakorlás kezdetén lehet egy kicsit gyorsabb, késôbb pedig ha a páciensnek jól esik akár lassabb is). A relaxáció és a légzésminta gyakorlását házi feladatként adjuk fel, hiszen ezeket készségszinten kell tudni ahhoz, hogy "éles helyzetekben" alkalmazhatók legyenek.

    Amint a páciensek megszerzik elsô élményeiket arról, hogy képesek úrrá lenni tüneteiken, egyúttal bizonyítékot szereznek arról, hogy tüneteiket mégsem azok a súlyos problémák okozzák, melyeknek korábban tulajdonították ôket, és így negatív meggyôzôdéseik ellen újabb bizonyítékokat tudnak felhozni. Emellett önbizalmuk és a gyógyulásukba vetett hitük ugrásszerûen erôsödik.

     A negatív gondolatok "átstrukturálása"

    Már az elsô interjú során, késôbb pedig a hiperventilációs próba alkalmazásakor, az ismételt találkozások alkalmával, valamint a naplóból sok információt nyerünk a páciens negatív gondolataira, téves hiedelmeire vonatkozóan. További lehetséges módszer ezek megkérdôjelezése, átdolgozása, más lehetséges magyarázatok keresésére az un. "kognitív átstrukturálás".

    Ennek során egy olyan fajta dialógust folytatunk a pácienssel, melyben a terapeuta abban segít a páciensnek, hogy részben a kognitív modell ismeretébôl, a "viselkedési próbákból", a relaxációból, valamint a légzés gyakorlatból nyert tapasztalatai, valamint egy újfajta "kognitív" kontroll technika segítségével képes legyen megkérdôjelezni katasztrófa gondolatait, és helyettük realisztikusabbb alternatív magyarázatokat találni.

    A negatív gondolatok feltérképezésénél megkértük páciensünket, hogy írja le az átélt tüneteket és a hozzájuk fûzôdô magyarázatokat, most ezt azzal egészítjük ki, hogy arra is megtanítjuk, hogy képes legyen ezek érvényességét megkérdôjelezni:

    Pl:

    "Mi a bizonyítéka annak, hogy a heves szívdobogás valamilyen súlyos szívbetegség, pl. az infarktus tünete?

    Létezik-e az, hogy pusztán azért, mert légszomjat érzek meg fogok fulladni?

    Biztosan azt jelenti-e a szédülés, hogy el fogom veszteni az eszméletemet?

    Tényleg az ôrület jele, ha néha furcsa gondolataim vannak?"

    Ezek után arra bátorítjuk a pácienset, hogy reális válaszokat keressen kérdéseire, és házi feladatként feladjuk, hogy a továbbiakban a napló vezetését ezzel a módszerrel is kiegészítse.

     A figyelem elterelése

    A pánik betegek, bizonyos fokig érthetô okokból, - hiszen tüneteik mögött súlyos okokat feltételeznek-, hajlamosak figyelmüket szinte teljességgel testi észleléseikre irányítani. Eközben effajta érzékelésük egyre inkább kifinomodik, és egyre gyengébb tüneteknek, vagy ártatlan jelenségeknek is hajlamosak nagy jelentôséget tulajdonítani, ami beindítja szorongásuket és méginkább valószinûsíti a pánik rohamok megjelenését. Éppen ezért erre is fel kell hívnunk pácienseink figyelmét, és arra is meg kell ôket tanítanunk, hogy figyelmüket *képesek legyenek kifelé irányítani, adott esetben elterelni, bizonyos tevékenységekkel lekötni. Ezeknek olyan jellegû feladatoknak kell lenniük, melyek a befelé fókuszálást megzavarják, pl. kisebb gondolkodást igénylô feladatok, valaminek a pontos megfigyelése, leírása, számolás, keresztrejtvényfejtés stb.

     Az elkerülô- és a biztonságkeresô-viselkedés feladása

    A szorongással kûzdô betegek további jellemzôje, hogy szorongásuk csökkentése céljából kikerülik a szorongást provokáló valódi, vagy ilyennek vélt helyzeteket (pl. kímélni kezdik magukat, visszavonulnak bizonyos aktivitásformáktól - akár pl. a szexualitástól - nehogy ezek szívrohamot provokáljanak, stb). Ide tartozik a szorongást keltô gondolatok elkerülése is. Másik fô stratégiájuk a biztonságkeresés, olyan megoldásmódok alkalmazása melyekkel szintén képesek szorongásukat csökkenteni (pl. szorosan a fal mellett haladnak, hogy szükség esetén meg tudjanak kapaszkodni, kisértetik magukat, számon tartják az egészségügyi intézmények közelségét, rendszeresen ellenôriztetik az EKG-jukat, stb). Az effajta viselkedésformák azonban nagymértékben hozzájárulnak a negatív meggyôzôdések, a szorongás fennmaradásához és megerôsödéséhez. Fokozatosan beszûkítik a páciens életterét, erôsítik környezetével kapcsolatos dependenciáját és lassíthatják a kezelés folyamatát.

    Éppen ezért nagyon fontos hogy arra bátorítsuk a pácienset, hogy fokozatosan nézzen szembe ezekkel a helyzetekkel, próbálja ki, hogy valóban megtörténnek-e azok a negatív események *melyektôl fél. Természetesen ez egyúttal azt is jelenti, hogy bizonyos mértékû szorongást a páciensnek el kell viselnie gyógyulása érdekében. A cél nem az, hogy egyáltalán ne szorongjon, hanem az, hogy képes legyen úrrá lenni rajta. A kontroll lehetôsége pedig magának a szorongásnak a valószinûségét is csökkenti.

    "Expoziciónak" nevezzük azt a fajta terápiás beavatkozást, mellyel leghatékonyabban tudunk szembenézni a biztonságkeresô és az elkerülô-viselkedéssel. Ennek lényege, hogy a páciensnek a félelmet és tüneteket provokáló helyzetbe lépve azt a fázist kell megvárnia, míg a szorongás saját törvényszerûségeinek megfelelôen hanyatlani kezd, majd lecseng. Ha a páciens néhányszor átéli ezt a helyzetet, megbizonyosodhat róla, hogy félelemei nem igazolódnak be, és egyre magabiztosabban tud elôször újabb és újabb terápiás feladatokat vállalni, majd a korábban természetes életvezetéséhez viszatérni (részletesen lásd: Tringer, Mórocz 1985).

    A betegek különböznek bátorság tekintetében, éppen ezért a kezelésnek teljesen egyénre szabottan kell történnie. Vannak olyan páciensek akikkel elég csak megbeszélni, hogy hogyan, milyen nehézségi sorrendben adják fel efféle megoldásmódjaikat, vannak akiket fantáziában tudunk felkészíteni az ilyen feladatokra. Másoknak még több segítségre van szükségük, a terapeuta vagy más segítô kezdeti kiséretére.

     Összefoglalás

    Irásunkban tömören ismertettük a pánik szindróma kognitív viselkedésterápiáját. A módszer lényege a szorongás hátterében álló diszfunkcionális gondolkodás eredményeként megjelenô hibás meggyôzôdések, hiedelmek feltárása és módosítása, olyan "megkûzdô stratégiák" tanítása mellett, amelyek alkalmasak a szorongás oldására, az elkerülô viselkedések megszüntetésére. A kontroll képességének kifejlesztése hosszú távon nyújt védelmet a szorongásos tünetekkel, ill. a pánik rosszullétekkel szemben.

Forrás: http://www.behsci.sote.hu/panicp.htm